अनुसूची–३
(नियम १३ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

पुनस्र्थापना केन्द्रको अनुगमन प्रतिवेदन

राष्ट्रिय समिति÷जिल्ला समितिको मिति …………………….. निर्णयानुसार मलाई देहायको पुनस्र्थापना केन्द्रको अनुगमन गर्न खटाइएकोमा सो बमोजिम अनुगमन गरी देहायको प्रतिवेदन पेश गरेको छु ।

१. पुनस्र्थापना केन्द्रको नाम र ठेगानाः
२. पुनस्र्थापना केन्द्रमा रहेका पीडितहरुको संख्याः
(क) बालक
(ख) बालिका
(ग) महिला
(घ) अन्य
३. ऐन, नियमावली र निर्देशिका बमोजिमको मापदण्डको पालनाको स्थितिः
(क)
(ख)
(ग)
४. पुनस्र्थापना केन्दलाई यस अघि दिइएका निर्देशनको पालनाको स्थिति
५. अन्य आवश्यक कुराहरु
६. राय सुझाव